Żylaki powrózka nasiennego – objawy, diagnostyka i leczenie

Żylaki powrózka nasiennego to nieprawidłowe poszerzenia żył splotu wiciowatego w obrębie moszny. Zwykle są bezobjawowe i często wykrywane dopiero podczas diagnostyki niepłodności. Zdarza się jednak, że powodują dolegliwości bólowe oraz uczucie ciężkości w mosznie. W niniejszym artykule omówimy, jakie są przyczyny ich występowania. Opowiemy, jakie mogą dawać objawy i komplikacje, do jakiego lekarza powinieneś się udać oraz jak będzie wyglądać leczenie.

Czym są żylaki powrózka nasiennego?

Żylaki powrózka nasiennego są nieprawidłowymi poszerzeniami krętych naczyń żylnych splotu wiciowatego w obrębie moszny. Powstają jako wynik zaburzeń odpływu krwi żylnej z jądra. Stanowią najczęstszą, odwracalną przyczynę niepłodności u mężczyzn. Ze względów anatomicznych zwykle występują po lewej stronie.

U kogo występują żylaki powrózka nasiennego?

Żylaki powrózka nasiennego mogą wystąpić w każdym wieku, ale zwykle wykrywane są u młodych dorosłych. Szacuje się, że problem ten dotyczy około 15% do 20% mężczyzn w populacji ogólnej.

Występują natomiast u 35-40% mężczyzn z niepłodnością pierwotną i nawet do 80% mężczyzn z niepłodnością wtórną.

Ryzyko wystąpienia żylaków powrózka nasiennego wzrasta o około 10% na każdą dekadę życia. Obserwacje epidemiologiczne sugerują, że wraz z wiekiem może dochodzić do rozwoju niewydolności żylnej jąder, prawdopodobnie w wyniku starzenia się zastawek w żyłach.

Żylaki powrózka nasiennego – przyczyny

Żylaki powrózka nasiennego powstają, gdy krew przepływa z powrotem do jądra i prowadzi do rozszerzenia naczyń żylnych w splocie wiciowatym.

Etiologia żylaków powrózka nasiennego jest wieloczynnikowa. Najczęstsze przyczyny to:

• Uwarunkowania anatomiczne
• Niewydolność zastawek żyły jądrowej bądź ich brak
• Zespół dziadka do orzechów
• Wtórne przyczyny, takie jak zmiany rozrostowe w przestrzeni zaotrzewnowej, guzy nerki, czopy nowotworowe w świetle żyły nerkowej
• W okresie dojrzewania płciowego – zwiększenie napływu krwi tętniczej do jądra, które przekracza możliwości splotu wiciowatego. Żyły splotu ulegają poszerzeniu, co skutkuje powstaniem żylaków.

Odpływ krwi żylnej z jądra jest dość skomplikowany. Znajduje się w nim sieć naczyń żylnych, które tworzą splot wiciowaty jądra. Krew z owego splotu trafia do żyły jądrowej.

Częściej występują po lewej stronie ze względu na anatomię żyły jądrowej lewej. Kąt, pod jakim uchodzi ona do żyły nerkowej lewej wynosi 90 stopni, co nasila turbulentny (czyli burzliwy, chaotyczny) przepływ krwi, podczas gdy żyła jądrowa prawa uchodzi pod bardziej rozwartym kątem bezpośrednio do żyły głównej dolnej.

Oprócz czynników anatomicznych rolę odgrywa także niewydolność lub brak zastawek w żyłach jądrowych. Gdy zastawki nie działają prawidłowo, krew może się cofać i zalegać w żyłach, powodując ich rozszerzenie i tworzenie żylaków. Dochodzi również do zwiększenia ciśnienia w żyłach, zwłaszcza w pozycji stojącej.

Jedna z teorii dotyczących powstawania żylaków powrózka nasiennego, zwana teorią katecholaminową, głosi, że wydzielane przez nadnercze katecholaminy (takie jak adrenalina i noradrenalina) są odprowadzane do lewej żyły nerkowej i wstecznie do lewej żyły jądrowej. W ten sposób mogą wpływać na rozwój żylaków poprzez wywoływanie skurczu naczyń krwionośnych. Skutkiem skurczu jest zwiększenie ciśnienia w żyłach jądrowych i doprowadzenie do wstecznego przepływu krwi.

Inną możliwą przyczyną żylaków powrózka nasiennego jest być ucisk naczyń żylnych przez patologiczną masę – najczęściej przez guz nerki, guz przestrzeni zaotrzewnowej lub powiększone węzły chłonne, dlatego żylaki zawsze wymagają wykluczenia obecności nowotworu w obrębie jamy brzusznej i miednicy. Żylaki mogą się pojawić także w przebiegu zakrzepicy żylnej.

Rzadką przyczyną żylaków powrózka nasiennego jest tak zwany zespół dziadka do orzechów. Charakteryzuje się on uciskiem lewej żyły nerkowej lub lewej żyły jądrowej przez tętnicę krezkową górną i aortę. Żyła nerkowa lewa jest wówczas ściśnięta między aortą i tętnicą krezkową górną, co skutkuje zwiększeniem ciśnienia w żyle jądrowej lewej i wstecznym przepływem krwi w kierunku moszny.

Inne, rzadsze przyczyny żylaków powrózka nasiennego obejmują zakrzepicę żył głębokich, malformacje tętniczo-żylne nerek oraz zakrzepicę splotu wiciowatego jądra.

Jak wyglądają żylaki powrózka nasiennego?

Żylaki powrózka nasiennego przyjmują różny wygląd w zależności od ich wielkości. Zwykle przyjmują formę miękkich guzków, zgrubień nad jądrem. Mogą być widoczne jako poszerzone, wydłużone żyły o krętym przebiegu i mieć sinawą barwę. Są lepiej widoczne w pozycji stojącej niż leżącej.

Mniejsze żylaki zazwyczaj nie są w ogóle widoczne, mogą objawiać się jako nieznaczne uwypuklenia moszny podczas wykonywania próby Valsalvy.

Duże żylaki powrózka nasiennego są łatwo dostrzegalne. Mogą przyjąć typowy wygląd obrazowo określany jako „worek z robakami” lub przypominać groniaste twory.

Jądra mogą różnić się od siebie rozmiarem. Zwykle widoczne jest powiększenie lewej części moszny. Z czasem może jednak dojść do zmniejszenia objętości jądra z żylakami w porównaniu do drugiego, co wskazuje na wtórne uszkodzenie jądra.

Żylaki powrózka nasiennego mogą występować tylko po lewej stronie, tylko po prawej stronie lub po obu stronach, przy czym większość przypadków jest lewostronna.

Klasyfikacja żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego są klasyfikowane w zależności od ich wielkości. Klasyfikacja wyodrębnia trzy stopnie.

Żylaki powrózka nasiennego pierwszego stopnia są małe, niewidoczne i nie powodują objawów. Są wyczuwalne tylko podczas wykonywania próby Valsalvy w pozycji stojącej.

Stopień drugi charakteryzuje się tym, że żylaki powrózka nasiennego są dobrze wyczuwalne w pozycji stojącej, ale ich nie widać, bądź są słabo widoczne. Mogą prezentować się jako niewielkie uwypuklenie. Powiększają swój rozmiar w trakcie próby Valsalvy.

W stopniu trzecim żylaki powrózka nasiennego są widoczne gołym okiem nad jądrem i można je łatwo wyczuć. Zniekształcają mosznę w pozycji stojącej, powodując jej rozdęcie. W tym stopniu szerokie, kręte naczynia żylne często są widoczne przez skórę.

Czy żylaki powrózka nasiennego bolą?

Żylaki powrózka nasiennego są zwykle bezobjawowe, ale od 2% do 10% pacjentów skarży się na występowanie dolegliwości bólowych.

Ból jest zwykle opisywany jako tępy lub pulsujący, a bardzo rzadko określany jako ostry lub kłujący. Nasila się w pozycji stojącej, a ustępuje w pozycji leżącej. Dolegliwości bólowe mogą pojawiać się w obrębie moszny, jądra i pachwin.

Sugerowane mechanizmy prowadzące do powstania takiego bólu obejmują: podwyższoną temperaturę jąder, podwyższone ciśnienie żylne, stres oksydacyjny, zaburzenia równowagi hormonalnej, cofanie się toksycznych metabolitów z nerek lub nadnerczy, niedotlenienie lub możliwe rozciąganie włókien nerwowych w powrózku nasiennym.

Jakie są objawy żylaków powrózka nasiennego?

Żylaki powrózka nasiennego bardzo często nie powodują żadnych objawów, a rozpoznawane są przypadkowo u mężczyzn diagnozowanych z powodu niepłodności. Tylko nieliczni pacjenci odczuwają dolegliwości z nimi związane.

Pacjenci mogą czasami skarżyć się na ból i uczucie ciężkości, wypełnienia w mosznie, zwłaszcza w pozycji stojącej. Dolegliwości te zazwyczaj ustępują w pozycji leżącej. Przy żylakach powrózka nasiennego możesz mieć wrażenie, jakby jedno jądro było cięższe od drugiego.

Dotkliwą konsekwencją obecności żylaków jest obniżenie płodności. Żylaki powrózka nasiennego są najczęściej identyfikowaną przyczyną nieprawidłowych wyników badania nasienia, niskiej liczby plemników, zmniejszonej ruchliwości plemników oraz ich nieprawidłowej morfologii.

Raz powstałe żylaki nie ulegają samoistnemu zanikowi, u części osób mają wręcz tendencję do powiększania się wraz z wiekiem. Nieleczone żylaki powrózka nasiennego mogą postępować. W skrajnych przypadkach może z czasem dojść do zmian degeneracyjnych i zaniku jądra, wtórnie do utraty masy komórek, z których powstają plemniki. U dzieci mogą być przyczyną zaburzenia wzrostu jądra.

Żylaki powrózka nasiennego – do jakiego lekarza się udać?

Żylaki powrózka nasiennego są diagnozowane i leczone przez urologa – lekarza specjalizującego się w diagnostyce i terapii schorzeń związanych z układem moczowo-płciowym.

Jeśli masz podejrzenia, że występują u Ciebie żylaki powrózka nasiennego, dobrym pomysłem będzie również skonsultowanie się z lekarzem rodzinnym, który przeprowadzi wstępną ocenę, zaleci dalsze postępowanie i skieruje Cię do urologa.

Jak rozpoznać żylaki powrózka nasiennego? O diagnostyce

Podstawową metodą diagnozowania żylaków powrózka nasiennego jest badanie palpacyjne moszny. Podczas tego badania lekarz może je wyczuć jako miękkie zgrubienia nad jądrem i na podstawie ich wielkości sklasyfikować jako stopnień I, II lub III. W pozycji leżącej żylaki często są niewidoczne, więc bada się je także w pozycji stojącej oraz podczas wykonywania próby Valsavy.

Po przeprowadzeniu badania palpacyjnego, obecność żylaków powrózka nasiennego można potwierdzić za pomocą badania USG Doppler. Ocena przeprowadzana jest w pozycji stojącej, leżącej oraz podczas próby Valsalvy, podobnie jak w trakcie badania palpacyjnego. Badanie ultrasonograficzne jest często stosowaną metodą obrazowania, pozwalającą na nieinwazyjną wizualizację struktur wewnątrz moszny, w tym żył, oraz ocenę przepływu krwi. Za patologiczną uznaje się szerokość naczyń większą niż 2 mm.

W przypadku znacznych wątpliwości (np. gdy żylak pojawił się nagle, gdy występuje po prawej stronie bądź nie zmniejsza się w pozycji leżącej), lekarz może zalecić dodatkowe badania obrazowe jamy brzusznej, aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje, jednak nie jest to rutynowym postępowaniem i zależy od sytuacji oraz oceny klinicznej pacjenta.

Z czym różnicuje się żylaki powrózka nasiennego? Ze schorzeniami takimi jak guzy najądrza i jądra, zapalenie najądrza, wodniaki jądra, przepuklina pachwinowa, tłuszczaki i tłuszczakomięsaki, czy z konsekwencjami urazu jądra.

Żylaki powrózka nasiennego – jak je leczyć?

Żylaki powrózka nasiennego leczy się operacyjnie. Celem zabiegu jest odcięcie wstecznego przepływu z żyły nerkowej. Postępowanie chirurgiczne jest jedynym leczeniem o udokumentowanej skuteczności w przypadku terapii żylaków powrózka nasiennego.

Nieleczone żylaki powrózka nasiennego wykazują tendencję do progresji, czyli do postępowania.

Jakie są metody leczenia żylaków powrózka nasiennego?

Skuteczne opcje leczenia obejmują interwencję chirurgiczną i radiologiczną. Nie wykazano skuteczności leczenia żylaków powrózka nasiennego za pomocą tabletek (typu Diosminex) czy maści. Działająca przeciwobrzękowo i przeciwzapalnie maść może pomóc w łagodzeniu objawów, jednak sama w sobie nie wyleczy żylaków.

Operacja polega na usunięciu lub podwiązaniu poszerzonych żył. Preferowaną opcją leczenia żylaków powrózka nasiennego jest mikrochirurgiczny zabieg z użyciem mikroskopu lub przezotrzewnowe laparoskopowe zaklipsowanie i przecięcie poszczególnych naczyń.

Alternatywą dla tego zabiegu jest zabieg przezskórnej embolizacji żył jądrowych. Polega ona na wprowadzeniu cewnika do docelowych żył z dostępu przez żyłę udową. Poszerzone sploty żylne powrózka nasiennego są następnie zamykane za pomocą środków okluzyjnych, takich jak cewki i zatyczki naczyniowe, lub płynnych środków embolizacyjnych. Przezskórna embolizacja wewnątrznaczyniowa jest powszechnie stosowana w przypadku nawracających żylaków powrózka nasiennego jako alternatywa dla powtórnej operacji.

Jeszcze inną metodą leczenia jest skleroterapia, w której do naczynia wprowadza się preparat chemiczny, powodujący jego obkurczenie i zasklepienie.

U pacjentów po operacji żylaków powrózka nasiennego obserwuje się istotną poprawę parametrów nasienia. Zwiększeniu ulega całkowita liczba plemników oraz liczba plemników o prawidłowej ruchliwości. Wzrasta odsetek spontanicznych ciąż. Ból jądra się zmniejsza oraz wzrasta stężenie testosteronu.

Jakie są wskazania do leczenia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego?

Wskazaniem do interwencji zabiegowej są mężczyźni z objawowymi żylakami powrózka nasiennego (z dolegliwościami bólowymi, uczuciem ciężkości, rozpierania, ciągnięcia), mężczyźni mający trudności z poczęciem potomstwa, z nieprawidłowymi wynikami badania nasienia, mężczyźni ze zmniejszonym rozmiarem jądra oraz z żylakami trzeciego stopnia.

Bezobjawowe żylaki powrózka nasiennego u płodnych mężczyzn z prawidłowym poziomem testosteronu nie wymagają żadnego leczenia.

Powikłania żylaków powrózka nasiennego

Z upływem czasu obserwowane jest nasilenie objawów klinicznych. Nieleczone żylaki powrózka nasiennego mogą̨ prowadzić do zmian czynnościowych jądra i negatywnie wpływać na płodność. Potrafią powodować dolegliwości bólowe i dyskomfort.

Żylaki mogą również prowadzić do obniżenia poziom testosteronu, co wpływa na ogólną jakość życia oraz życie seksualne. Zmniejszona produkcja testosteronu przez komórki Leydiga w jądrach jest szczególnie widoczna u starszych mężczyzn. U części pacjentów zaobserwowano także podwyższone stężenie hormonu luteinizującego (LH).

Poprzez zaburzenie podstawowych czynności jąder, czyli spermatogenezy (proces powstawania i dojrzewania plemników) oraz wytwarzania hormonów żylaki powrózka nasiennego mogą doprowadzić do uszkodzenia jądra wraz z następującymi konsekwencjami:

• Zmniejszeniem objętości i zanikiem jądra
• Pogorszeniem parametrów nasienia i niepłodności
• Negatywnym wpływem na wzrost i rozmiar jąder u nastolatków
• Obniżonym poziomem testosteronu

Żylaki powrózka nasiennego a płodność

Żylaki powrózka nasiennego często są wykrywane w trakcie diagnostyki niepłodności u mężczyzn. Etiologia zaburzeń płodności przy żylakach jest wieloczynnikowa.

Zastój krwi w żylakach powrózka nasiennego sprawia, że temperatura w mosznie wzrasta, co prowadzi do zmniejszenia liczby komórek, z których powstają plemniki.

Metabolity nie są należycie usuwane z jądra. Ponadto, do jądra mogą cofać się katecholaminy, które także są szkodliwe dla spermatocytów, czyli komórek, z których powstają plemniki. Te zjawiska dodatkowo przyczyniają się do upośledzenia spermatogenezy, czyli procesu produkcji plemników, która jest kluczowa dla utrzymania płodności u mężczyzn.

Może dojść również do zaburzeń przepływu krwi, uszkodzenia bariery krew-jądro oraz wytworzenia przeciwciał przeciwplemnikowych. Przeciwciała przeciwplemnikowe to białka wytworzone przez układ odpornościowy organizmu, które atakują plemniki. Ich obecność może prowadzić do problemów z płodnością, gdyż mogą one utrudniać ruch plemników lub uniemożliwiać ich reakcje z komórką jajową.

Żylaki powrózka nasiennego mogą również uszkadzać DNA plemników oraz zwiększać stres oksydacyjny. Skutki są następujące: zmniejszona liczba plemników, obniżenie zdolności do prawidłowego poruszania się, skrócenie żywotności i nieprawidłowa morfologia plemników – to wszystko negatywnie wpływa na płodność.

Krótkie podsumowanie:

1. Żylaki powrózka nasiennego są nieprawidłowymi poszerzeniami naczyń żylnych splotu wiciowatego w obrębie moszny.
2. U większości osób żylaki powrózka nasiennego są bezobjawowe, jednak zdarza się, że mogą powodować ból w obrębie moszny, jąder, pachwin oraz uczucie pełności w mosznie.
3. Żylaki powrózka nasiennego mogą przybierać różny wygląd. Niekiedy są widoczne tylko podczas próby Valsalvy, a czasami można je dostrzec już na pierwszy rzut oka. Mogą prezentować się jako miękkie guzki lub większe, groniaste twory.
4. Do rozpoznania żylaków powrózka nasiennego najczęściej wystarczy tylko badanie fizykalne oraz badanie ultrasonograficzne.
5. Jedynym skutecznym leczeniem żylaków powrózka nasiennego jest zabieg operacyjny.
6. Powikłaniami nieleczonych żylaków powrózka nasiennego mogą być pogorszenie parametrów nasienia, obniżenie płodności, obniżone stężenie testosteronu, a u nastolatków zaburzenie wzrostu jąder.

Bibliografia

• Bagłaj, Maciej; Kaliciński, Piotr. Chirurgia dziecięca. Red. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2016, 1120 s. ISBN 978-83-200-5014-1
• Ilustrowany podręcznik dla studentów i stażystów. Red. Drewa, Tomasz; Juszczak, Kajetan . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2023, 386 s. ISBN 978-83-01-23125-5, doi: https://doi.org/10.53271/2023.076
• Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G. & Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl 18, 179–181 (2016).
• Esteves, S. C. What is varicocele? Int Braz J Urol 49, 525–526 (2023).
• Franco, A. et al. Varicocele: To Treat or Not to Treat? J Clin Med 12, 4062 (2023).
• Jensen, C. F. S. et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol 14, 523–533 (2017).