Miastenia, co to za choroba? Objawy i leczenie

Miastenia to choroba autoimmunologiczna wynikająca z zaburzeń na poziomie przekazywania sygnałów nerwowych do mięśni. Pierwsze objawy mogą być subtelne, takie jak często pojawiające się opadanie powieki. W miarę postępu choroby symptomy te mogą się nasilać i uogólniać. W artykule przyjrzymy się bliżej objawom miastenii, metodom diagnostycznym oraz leczeniu, które pozwala kontrolować jej przebieg.

Miastenia – co to za choroba?

Miastenia (myasthenia gravis), znana również jako miastenia rzekomoporaźna czy choroba Erba-Goldflama, jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną, która charakteryzuje się zaburzeniami pracy błony postsynaptycznej złącza nerwowo-mięśniowego.

W miastenii układ odpornościowy produkuje przeciwciała, które wpływają na sposób, w jaki nerwy przekazują sygnały do mięśni. Najczęściej przeciwciała te atakują receptor acetylocholiny, który jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania mięśni. Są to przeciwciała przeciw receptorowi acetylocholiny (AChR), występujące u około 80–85% pacjentów z miastenią. Inne przeciwciała mogą atakować białko zwane MuSK, co zdarza się u 5–10% osób z tą chorobą. Są to przeciwciała przeciwko kinazie tyrozynowej specyficznej dla mięśni (MuSK).

Głównym objawem miastenii jest łatwe męczenie się mięśni. Zakłócenia przewodnictwa w płytce nerwowo-mięśniowej skutkują osłabieniem skurczu mięśni oraz ich szybszym zmęczeniem podczas wysiłku. Nasilenie objawów zmienia się w zależności od pory dnia czy poziomu zmęczenia.

Kto choruje na miastenię?

Miastenia dotyka około 5 na 100 000 osób i szacuje się, że w Polsce na tę chorobę może cierpieć od 5000 do 6500 pacjentów.

Choroba dotyka zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Obserwuje się dwa główne szczyty zachorowań: u kobiet najczęściej występuje między 20. a 30. rokiem życia, natomiast u mężczyzn po 50. roku życia. W zależności od wieku, wyróżniamy dwa typy miastenii:

Miastenia o wczesnym początku, która rozwija się przed 50. rokiem życia.
Miastenia o późnym początku, pojawiająca się po 50. roku życia.

Miastenia nie jest chorobą dziedziczną, co oznacza, że nie jest przekazywana bezpośrednio z pokolenia na pokolenie. Jeśli jednak ktoś z bliskich krewnych ma miastenię, ryzyko jej wystąpienia u innych członków rodziny może być nieco wyższe.

Osoby z miastenią mają większe ryzyko wystąpienia innych chorób autoimmunologicznych, takich jak zaburzenia pracy tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) czy toczeń rumieniowaty układowy.

Jakie są przyczyny miastenii?

Przyczyny miastenii nie są znane. Miastenia to choroba, w której układ odpornościowy działa nieprawidłowo i atakuje własny organizm. Wytwarzane są przeciwciała przeciwko kluczowym białkom w złączu nerwowo-mięśniowym, które wpływają na sposób, w jaki nerwy przekazują sygnały do mięśni.

Do owych przeciwciał należą:

Przeciwciała przeciwko receptorowi dla acetylocholiny (AChR – acetylcholine receptor):

W miastenii seropozytywnej (która występuje u 85–90% pacjentów), przeciwciała atakują receptory, do których normalnie „przyczepia się” acetylocholina (potrzebna do komunikacji między nerwami a mięśniami). To blokuje lub niszczy receptory, co utrudnia nerwom przekazywanie sygnałów do mięśni. Efektem jest ich osłabienie i szybkie męczenie się.

Przeciwciała przeciwko kinazie tyrozynowej swoistej dla mięśni (MuSK – muscle specific tyrosine kinase):

U niektórych pacjentów przeciwciała atakują inny element, czyli kinazę tyrozynową specyficzną dla mięśni. Choć jest to rzadsza forma miastenii, objawy są podobne do tych, które występują przy ataku na receptory acetylocholiny.

Rola grasicy

Grasica odgrywa kluczową, choć nie do końca zrozumianą, rolę w patogenezie miastenii. Występowanie nieprawidłowości w grasicy jest silnie powiązane z rozwojem tej choroby:

Hiperplazja grasicy – u około 70% pacjentów z miastenią o wczesnym początku stwierdza się hiperplazję grasicy. Hiperplazja to stan, w którym dochodzi do nadmiernego wzrostu liczby komórek w danym narządzie lub tkance, co powoduje powiększenie danego organu lub struktury.
Grasiczak – u 10-15% pacjentów z miastenią występuje grasiczak, czyli łagodny nowotwór grasicy.

Usunięcie grasicy (operacja zwana tymektomią) często poprawia objawy miastenii u wielu pacjentów, co wskazuje na ważną rolę grasicy w tej chorobie.

Czynniki genetyczne

Miastenia nie jest chorobą dziedziczną w ścisłym tego słowa znaczeniu, ale jeśli ktoś w rodzinie na nią choruje, ryzyko zachorowania jest nieco wyższe. To może sugerować pewne genetyczne predyspozycje do chorób autoimmunologicznych, choć dokładne mechanizmy, jak to działa, jeszcze nie są w pełni poznane.

Miastenia a borelioza

Choć zarówno miastenia, jak i borelioza mogą powodować objawy takie jak osłabienie i męczliwość mięśni, są to dwie różne choroby, które mają odmienne przyczyny i inne leczenie.

Borelioza jest chorobą wywołaną przez bakterię Borrelia burgdorferi, którą przenoszą zakażone kleszcze. Objawy boreliozy mogą obejmować m.in. bóle mięśni i stawów oraz inne zaburzenia neurologiczne, wynikające z działania bakterii na nerwy i inne części układu nerwowego.

Natomiast miastenia to choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy błędnie atakuje własne komórki. W miastenii przeciwciała niszczą lub blokują receptory acetylocholiny, lub inne białka w złączu nerwowo-mięśniowym, co prowadzi do osłabienia mięśni i szybkiego ich męczenia.

Mimo że obie choroby mogą powodować podobne objawy związane z mięśniami i układem nerwowym, mają różne przyczyny i mechanizmy patogenetyczne. Są to odrębne jednostki chorobowe, które wymagają odmiennych metod leczenia.

Podział miastenii

Miastenia to choroba autoimmunologiczna, która może przybierać różne formy, zależnie od tego, które mięśnie są zaangażowane i od ciężkości objawów. Objawy miastenii ocznej są ograniczone do mięśni gałek ocznych i okolicznych struktur, podczas gdy miastenia uogólniona może obejmować szereg różnych grup mięśniowych.

Miastenia oczna

Miastenia oczna dotyczy mięśni okolic oczu. Objawy tej formy choroby to:

Dwojenie obrazów (diplopia) – pacjent widzi podwójnie.
Opadanie powiek (ptoza) – powieki mogą opadać jedno- lub obustronnie, często asymetrycznie. W cięższych przypadkach powieka może się całkowicie odwinąć.

U około połowy pacjentów z miastenią oczną choroba może przejść w miastenię uogólnioną. W większości przypadków następuje to w ciągu pierwszych dwóch lat od wystąpienia objawów ocznych.

Miastenia uogólniona

Miastenia uogólniona obejmuje szerszy zakres mięśni i dzieli się na kilka podtypów w zależności od ciężkości i zaangażowania różnych grup mięśniowych:

Łagodna uogólniona

Objawy są obecne, ale w umiarkowanym stopniu, mniej nasilone niż w cięższych formach choroby.

Poprawa po leczeniu cholinergicznym jest zauważalna.

Ciężka uogólniona

Objawy są poważniejsze i obejmują wiele grup mięśniowych. Występuje znaczne osłabienie mięśni.
Odpowiedź na leki cholinergiczne jest słabsza i niewystarczająca. Ta forma choroby jest trudniejsza do leczenia.
Oprócz osłabienia mięśni, pacjenci mogą doświadczać poważniejszych problemów z mówieniem, połykaniem i oddychaniem.

Ciężka gwałtowna

Najcięższa forma miastenii.
Charakteryzuje się nagłym początkiem objawów lub szybkim nasileniem już istniejących.
Może prowadzić do poważnych problemów z oddychaniem, które wymagają pilnej interwencji medycznej.
Gwałtowna progresja objawów może być zagrożeniem życia.

Miastenia – objawy

Miastenia jest chorobą charakteryzującą się dużą zmiennością objawów. Jednym z kluczowych jest zmienne osłabienie mięśni. Objawy często nasilają się wieczorem i po wysiłku, a poprawiają się po odpoczynku, co powoduje, że rano pacjenci często czują się lepiej. Czynnikami wyzwalającymi objawy mogą być również infekcje wirusowe lub bakteryjne, stres emocjonalny, miesiączka, ciąża czy narkoza z użyciem kurary.

Miastenia oczna – objawy

Choroba często rozpoczyna się od objawów ocznych. Mogą wystąpić:

Opadanie powiek (ptoza) – powieki mogą opadać jedno- lub obustronnie.
Podwójne widzenie (diplopia) –obraz widziany jest podwójnie, co jest wynikiem osłabienia mięśni odpowiedzialnych za ruchy oczu. Może występować w towarzystwie opadania powiek lub jako izolowany objaw.
Zez – może wystąpić, gdy mięśnie zewnętrzne gałki ocznej są osłabione.
Osłabione zaciskanie powiek

U niektórych pacjentów objawy oczne mogą być jedynymi objawami, mówimy wówczas o miastenii ocznej, a u innych miastenia może rozprzestrzenić się również na inne mięśnie.

Objawy miastenii uogólnionej

W przypadku miastenii uogólnionej objawy są następujące:

Mięśnie ramion i nóg mogą być osłabione, co utrudnia podnoszenie rąk, zwłaszcza powyżej poziomu głowy, czy wchodzenie po schodach. Zajęcie mięśni kończyn dolnych często zmusza do odpoczynków w czasie chodzenia.
Mięśnie tułowia – ich osłabienie może negatywnie wpływać na postawę ciała.

Głowa może opadać podczas długotrwałego prowadzenia samochodu lub czytania.

Objawy częściej dotyczą mięśni proksymalnych (czyli tych blisko centrum ciała), niż mięśni dystalnych (bliżej końców kończyn).

Miastenia może także wpływać na mięśnie kontrolowane przez rdzeń przedłużony, co prowadzi do:

Dyzartrii – problemy z mową, głos może być nosowy lub przytłumiony charakter, szczególnie po dłuższym mówieniu.
Dysfagii – trudności z połykaniem, co może prowadzić do zakrztuszenia.
Opadania żuchwy – mogą się pojawić trudności w gryzieniu i przeżuwaniu z powodu osłabienia mięśni żuchwy.

Ruchy twarzy mogą być ograniczone, mimika zaburzona, a twarz może wyglądać na zmęczoną.

Jakich objawów nie ma w miastenii?

Są pewne objawy, które nie występują w miastenii, co pomaga odróżnić ją od innych schorzeń. Miastenia nie prowadzi do:

Drżenia mięśni– chyba że pacjent przyjmie za dużo leków cholinergicznych
Zaników mięśni– zazwyczaj pojawiają się tylko w ciężkich przypadkach, gdy pacjent ma trudności z jedzeniem i wówczas są skutkiem niedożywienia.
Zaburzeń czucia– miastenia nie wpływa na czucie ani odruchy głębokie, choć hiporefleksja (czyli zmniejszenie lub osłabienie odruchów) może wystąpić w przełomie miastenicznym.
Bólu– ból nie jest typowym objawem miastenii.

Czy miastenia boli?

Miastenia sama w sobie nie powoduje bólu, co odróżnia ją od wielu innych chorób mięśniowo-stawowych. Główne objawy miastenii to osłabienie i zmęczenie mięśni, których nasilenie może zmieniać się w zależności od aktywności i pory dnia.

Jeśli pojawia się ból, może to być oznaką innego schorzenia lub wynikać z nieprawidłowej postawy. Takie dolegliwości bólowe często są efektem adaptacji ciała do osłabienia mięśni oraz obciążenia innych grup mięśniowych.

Czym jest przełom miasteniczny?

Przełom miasteniczny to poważne powikłanie miastenii, które może zagrażać życiu i wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. Dotyka około 10% osób z miastenią.

Typowe objawy przełomu miastenicznego obejmują:

Uczucie „duszenia się” lub „tonięcia” z powodu narastającego osłabienia mięśni oddechowych.
Bladość skóry
Szybkie tętno (tachykardię)
Rozszerzone źrenice
Zimną skórę
Narastające osłabienie mięśni, które może prowadzić do obniżonego napięcia mięśniowego i niewydolności oddechowej. W cięższych przypadkach, może być konieczne wprowadzenie rurki intubacyjnej i stosowanie wentylacji mechanicznej.

Przełom miasteniczny może być wywołany przez różne czynniki prowokujące, takie jak:

Zakażenia, na przykład dróg oddechowych czy okołozębowe
Zabiegi chirurgiczne
Ciąża i okres po porodzie
Intensywny wysiłek fizyczny
Zaburzenia elektrolitowe
Nadczynność tarczycy
Za niskie dawki leków stosowanych w leczeniu miastenii lub zbyt duża ilość steroidów
Leki, które mogą nasilać blok nerwowo-mięśniowy

Około 40% przypadków przełomu miastenicznego ma nieznaną przyczynę.

Leczenie przełomu miastenicznego wymaga hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.

Miastenia – diagnostyka

Diagnozowanie miastenii wymaga połączenia szczegółowego wywiadu, obserwacji klinicznej, badań laboratoryjnych i elektrofizjologicznych oraz obrazowej oceny grasicy. Proces diagnostyczny ma na celu potwierdzenie obecności zaburzeń w transmisji nerwowo-mięśniowej oraz wykluczenie innych schorzeń o podobnych objawach.

Testy „przyłóżkowe”:

Patrzenie w górę lub w bok – Jeśli po kilku czy kilkunastu sekundach patrzenia w górę lub w bok powieki zaczynają opadać, może to wskazywać na miastenię.
Próba z lodem (ice pack test):Przykładając worek z lodem do górnej powieki przez około 2 minuty, można zaobserwować chwilową poprawę objawu opadania powieki. Zimno spowalnia działanie enzymu, który normalnie rozkłada acetylocholinę potrzebną do prawidłowej pracy mięśni. Dzięki temu acetylocholina działa dłużej i lepiej, co chwilowo zmniejsza opadanie powieki.

Ocena funkcji mięśni:

Test uniesienia ramion –Trudności w uniesieniu ramion powyżej głowy mogą wskazywać na osłabienie mięśni proksymalnych, co jest charakterystyczne dla miastenii.
Ocena dyzartrii i dysfagii – Trudności w mówieniu i połykaniu mogą wskazywać na zaangażowanie mięśni odpowiedzialnych za te funkcje.

Rozpoznanie miastenii wymaga potwierdzenia wynikami badań laboratoryjnych. Jeśli pacjent wykazuje objawy miastenii i badania ujawniają obecność odpowiednich przeciwciał, diagnoza miastenii jest potwierdzona. Badane są następujące przeciwciała:

Przeciwciała przeciwko receptorowi acetylocholiny (AChR) – Obecność tych przeciwciał stwierdza się u około 85% pacjentów.
Przeciwciała przeciwko białku MuSK – U pacjentów, u których nie wykryto przeciwciał przeciwko AChR, ale którzy wykazują objawy miastenii, może pomóc badanie przeciwciał przeciwko MuSK.

Inną metodą, która służy do potwierdzenia miastenii, jest wykazanie zaburzeń w transmisji nerwowo-mięśniowej w badaniu elektrofizjologicznym.

Elektrostymulacyjna próba męczliwości (próba miasteniczna):

Polega na stymulowaniu nerwu elektrycznymi bodźcami. Zmniejszenie odpowiedzi mięśniowej po kolejnych bodźcach wskazuje na miastenię.

EMG pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG):

Badanie to ocenia zmienność potencjałów czynnościowych w mięśniach. Zwiększona zmienność (jitter) jest typowa dla miastenii i pomaga w diagnostyce, szczególnie gdy inne testy są negatywne.

U pacjentów z już rozpoznaną miastenią należy koniecznie wykonać badania obrazowe śródpiersia, aby ocenić grasicę:

Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej:

Służy do wykrywania zmian w grasicy, takich jak grasiczak lub jej hiperplazja, które mogą być związane z miastenią.

Rezonans magnetyczny (MR):

Może być stosowany w celu dalszej oceny zmian w śródpiersiu oraz w diagnostyce niepewnych przypadków.’

Kto leczy miastenię?

Głównym specjalistą zajmującym się diagnozowaniem i leczeniem miastenii jest neurolog.

Miastenia – leczenie

Leczenie miastenii ma na celu złagodzenie objawów i kontrolowanie nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej organizmu.

Leczenie objawowe

Inhibitory acetylocholinoesterazy (AChEI)

Leki takie jak pirydostygmina i ambenonium są podstawowym sposobem objawowego leczenia miastenii. Pomagają poprawić przekazywanie sygnałów między nerwami a mięśniami, co łagodzi objawy, takie jak osłabienie i zmęczenie mięśni. Mogą jednak wywoływać efekty uboczne, jak bóle brzucha, biegunki czy nadmierne pocenie się. Dawkowanie musi być więc ściśle monitorowane, aby unikać objawów zatrucia cholinergicznego.

Leczenie immunosupresyjne

Leki immunosupresyjne są zwykle włączane wtedy, gdy leczenie objawowe nie przynosi satysfakcjonujących efektów.

Glikokortykosteroidy

Sterydy, takie jak prednizon, są często używane, aby zmniejszyć nadmierną odpowiedź immunologiczną. Mogą powodować skutki uboczne, takie jak przyrost masy ciała, nadciśnienie czy osteoporozę.

Azatiopryna

Azatiopryna jest lekiem immunosupresyjnym stosowanym w przypadku, gdy sterydy są niewystarczające lub nie mogą być stosowane. Hamuje produkcję komórek odpornościowych, które atakują receptory dla acetylocholiny.

Inne leki immunosupresyjne

Jeśli leczenie sterydami i azatiopryną nie przynosi efektów, można rozważyć inne leki, takie jak cyklosporyna A, mykofenolan mofetylu czy rytuksymab.

Leczenie operacyjne

Tymektomia, czyli chirurgiczne usunięcie grasicy, może być rozważana, szczególnie w przypadku miastenii uogólnionej, jeśli istnieje podejrzenie obecności grasiczaka lub gdy inne leczenie nie działa.

W ciężkich przypadkach stosuje się również plazmaferezę („oczyszczanie” krwi) lub dożylne podanie immunoglobulin (IVIG), które mogą przynieść szybkie efekty w poprawie objawów.

Leczenie miastenii ocznej

W miastenii ocznej leczenie obejmuje stosowanie inhibitorów acetylocholinoesterazy, takich jak pirydostygmina czy ambenonium. Jeśli objawy nie ustępują pomimo leczenia, można rozważyć leki immunosupresyjne.

Dla łagodzenia podwójnego widzenia może być skuteczne czasowe zakrywanie jednego oka. W przypadku mocnego opadania powiek, które prowadzi do trudności w widzeniu, można rozważyć przeprowadzenie blefaroplastyki (operacji plastycznej powiek).

W przypadku miastenii ocznej zazwyczaj nie wykonuje się tymektomii, chyba że badania obrazowe wskazują na obecność grasiczaka.

Miastenia – czego nie wolno?

Leczenie miastenii wymaga unikania pewnych czynników, które mogą pogorszyć stan zdrowia i nasilić objawy. Oto kilka rzeczy, na które warto zwrócić uwagę:

Unikaj nadmiernego wysiłku fizycznego –Jeśli występują u Ciebie nasilone objawy, unikaj intensywnego wysiłku fizycznego, który może pogłębiać osłabienie mięśni. W miarę poprawy, dostosuj aktywność fizyczną do swoich możliwości. Zamiast ciężkiego treningu, wybieraj lekkie lub umiarkowane ćwiczenia, które są dostosowane do Twojego stanu zdrowia.
Unikaj stresu i nadmiernego zmęczenia –Stres emocjonalny i fizyczny mogą zaostrzać objawy miastenii. Staraj się unikać stresujących sytuacji, dbaj o odpowiednią ilość snu oraz aby się nie przemęczać.
Nie zmieniaj leczenia samodzielnie –Nie zmieniaj samodzielnie dawkowania leków, nie przerywaj terapii ani nie wprowadzaj nowych leków bez konsultacji z lekarzem. Wszystkie zmiany w leczeniu powinny być zatwierdzone przez specjalistę.
Unikaj infekcji – Infekcje mogą pogorszyć objawy miastenii. Dbaj o higienę, regularnie myj ręce i unikaj kontaktu z osobami chorymi. W ochronie przed niektórymi chorobami pomagają szczepienia. Odpowiednia, zdrowa dieta także może wspomóc układ odpornościowy.

Czy miastenia jest uleczalna?

Miastenia to przewlekła choroba autoimmunologiczna, która nie jest obecnie uznawana za całkowicie uleczalną chorobę. Jednak, dzięki odpowiedniemu leczeniu, można skutecznie kontrolować jej objawy.

Według dostępnych danych, około 50% pacjentów z miastenią może osiągnąć stan remisji choroby, co oznacza brak objawów i brak konieczności stosowania leków. Dla około 40% pacjentów możliwe jest uzyskanie znaczącej poprawy, co pozwala na normalne funkcjonowanie w codziennym życiu z minimalnymi ograniczeniami.

Chociaż wiele osób z miastenią może cieszyć się długotrwałą remisją, całkowite wyleczenie, które oznaczałoby trwałe ustąpienie objawów bez potrzeby dalszego leczenia, jest obecnie niemożliwe do osiągnięcia. Miastenia jest chorobą przewlekłą, więc jej objawy mogą nawracać.

Miastenia – jaka jest długość życia?

Pomimo tego, że miastenia może prowadzić do powikłań, dzięki leczeniu większość osób z miastenią może prowadzić normalne życie i dobrze funkcjonować. Wielu pacjentów z miastenią jest w stanie prowadzić aktywne życie, uczestniczyć w życiu społecznym i zawodowym oraz realizować swoje pasje.

Jednym z poważniejszych zagrożeń związanych z miastenią jest przełom miasteniczny, który może prowadzić do niewydolności oddechowej i stanowić zagrożenie dla życia. Śmiertelność związana z przełomem miastenicznym wynosi od 2% do 10%. Ryzyko to może być wyższe u pacjentów, którzy mają dodatkowe poważne schorzenia, takie jak przewlekłe choroby płuc czy układu krążenia, ponieważ mogą one dodatkowo obciążać organizm i utrudniać leczenie.

W przypadku braku takich powikłań, długość życia pacjentów z miastenią jest porównywalna z długością życia w populacji ogólnej.

Krótkie podsumowanie:

Objawy miastenii nasilają się w miarę zmęczenia i poprawiają po odpoczynku. Kluczowym objawem jest osłabienie i męczliwość mięśni.
Najcięższym powikłaniem miastenii jest przełom miasteniczny, który wymaga natychmiastowej pomocy medycznej.
Choć miastenia nie jest całkowicie uleczalna, odpowiednie leczenie może skutecznie zminimalizować objawy. Stosuje się leki poprawiające transmisję nerwowo-mięśniową oraz leki zmniejszające reakcję immunologiczną.
Ważne jest unikanie czynników, które mogą pogorszyć objawy, takich jak nadmierny wysiłek fizyczny czy stres.
Długość życia pacjentów z miastenią jest porównywalna z długością życia osób zdrowych.

Bibliografia:

Latkowski, Bożydar; Lukas, Witold; Godycki-Ćwirko, Maciej. Medycyna Rodzinna. Red. . : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2017, 1170 s. ISBN 978-83-200-5334-0
Tom 1-2. Red. Kozubski, Wojciech; Liberski, Paweł . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2013, 872 s. ISBN 978-83-200-6004-1
Prusiński, Antoni. Neurologia praktyczna. Red. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2015, 488 s. ISBN 978-83-200-6000-3
Sieb, J. P. Myasthenia gravis: an update for the clinician. Clin Exp Immunol 175, 408–418 (2014).
Nair, A. G., Patil-Chhablani, P., Venkatramani, D. V. & Gandhi, R. A. Ocular myasthenia gravis: A review. Indian J Ophthalmol 62, 985–991 (2014)

Miastenia – objawy, diagnostyka i leczenie