Wodonercze – czym jest? Przyczyny, diagnostyka i leczenie

Wodonercze to schorzenie polegające na trudności w odpływie moczu z nerki. Powstaje, gdy zostają zablokowane drogi moczowe. Może mieć charakter wrodzony lub nabyty. Objawy wodonercza nie są charakterystyczne i zdarza się, że mogą w ogóle nie występować. W niniejszym artykule omówimy możliwe przyczyny i objawy tej jednostki. Poruszymy m.in. kwestię wodonercza u kobiet w ciąży i u dziecka oraz dowiemy się, jakie są możliwości diagnostyki i leczenia.

Wodonercze – co to jest?

Wodonercze, zwane po łacinie hydronephrosis, to schorzenie polegające na trudności w odpływie moczu z nerek. Charakteryzuje się poszerzeniem miedniczek i kielichów nerkowych, które znajdują się na początku układu moczowego. W rezultacie dochodzi do patologicznego zaniku tkanki nerkowej oraz zmniejszenia liczby nefronów, czyli struktur odpowiedzialnych za filtrowanie krwi i produkcję moczu. Układ kielichowo-miedniczkowy poszerza się, a kora nerki zwęża z powodu obecności przeszkody. W tej części nerki, w której zbiera się mocz, zaczyna znajdować się go zbyt dużo.

Stan określany jako „wodonercze” może być postrzegany jednocześnie jako objaw lub jako odrębna jednostka chorobowa. Odzwierciedla przeszkodę w przejściu miedniczkowo-moczowodowym i może wynikać ze schorzenia owego przejścia bądź być objawem schorzenia bezpośrednio niezwiązanego z nim, np. z kamieniem.

Wodonercze jest typowym objawem nefropatii zaporowej, czyli stanu, w którym odpływ moczu jest utrudniony z powodu częściowej lub całkowitej niedrożności dróg moczowych.

Czy wodonercze jest groźne?

Wodonercze może skutkować zaburzeniami w produkcji i zmniejszeniem ilości wydalanego moczu. To z kolei może prowadzić do zwiększonego ryzyka infekcji i pogorszenia czynności nerek. Zastój moczu w nerce sprzyja występowaniu zakażeń układu moczowego, czego konsekwencjami mogą być roponercze i urosepsa. Z tego powodu wodonercze może stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia pacjenta i wymaga konsultacji z lekarzem.

U kogo występuje wodonercze?

Wodonercze może wystąpić w każdym wieku, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, jednak istnieją dwie szczególne grupy podwyższonego ryzyka.

Jedną z nich są małe dzieci. Wodonercze często występuje u noworodków i niemowląt jako wada wrodzona. Często jest diagnozowane jeszcze przed narodzinami, podczas prenatalnych badań ultrasonograficznych. Częstość występowania wodonercza u dzieci do 15. roku życia wynosi około 2%, z czego 80% przypada na 1. rok życia.

Kolejną grupą ryzyka są kobiety w ciąży. Wynika to z działania hormonów, zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej i rozrostu macicy, co może prowadzić do zastoju moczu.

Do 60. roku życia wodonercze częściej występuje u kobiet, co jest związane z ciążą i nowotworami dróg rodnych. Z kolei po 60. roku życia częściej dotyczy mężczyzn, u których przyczyną zazwyczaj jest łagodny rozrost gruczołu krokowego.

Jakie są przyczyny wodonercza?

Wodonercze powstaje, gdy drogi moczowe zostają zablokowane. W takiej sytuacji mocz nie ma możliwości odpływu i cofa się do nerek.

Zaburzenia przepływu moczu z miedniczki nerkowej powodują, że w układzie kielichowo-miedniczkowym wzrasta ciśnienie. Dochodzi do poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego oraz uszkodzenia nefronów.

Przyczyny utrudnionego lub zablokowanego przepływu moczu mogą mieć charakter wrodzony albo nabyty.

W przypadku wodonercza wrodzonego zaburzenia w układzie moczowym mają swój początek już podczas rozwoju płodowego, co może być spowodowane nieprawidłowym kształtowaniem się elementów układu moczowego, takich jak wadliwe zastawki moczowodu, wrodzone zwężenia lub zagięcia moczowodu.

Wodonercze u osób dorosłych wynika zazwyczaj z przyczyn nabytych, które można ogólnie podzielić na przyczyny mechaniczne oraz czynnościowe.

Do przyczyn mechanicznych należą:

• Przyczyny zewnętrzne, czyli znajdujące się poza światłem dróg moczowych
  • Łagodny rozrost gruczołu krokowego
  • Rak gruczołu krokowego
  • Nowotwory dróg rodnych (np. macicy, jajnika), dróg moczowych, przewodu pokarmowego (np. okrężnicy)
  • Procesy patologiczne w przestrzeni zaotrzewnowej
  • Ciąża
  • Choroba Leśniowskiego-Crohna
  • Zapalenie wyrostka robaczkowego
  • Krwiaki dna miednicy, zaotrzewnowe, zewnętrznych narządów płciowych
  • Powiększenie węzłów chłonnych
  • Tętniaki aorty i tętnic biodrowych
  • Zwężenie szyi pęcherza moczowego
  • Zwężenia moczowodu po przebytych stanach zapalnych
  • Pozostałość naczyń płodowych – włókniste zrosty w okolicy podmiedniczkowej moczowodu
  • Nerka podkowiasta
• Przyczyny wewnętrzne, czyli znajdujące się w świetle dróg moczowych
  • Kamica moczowa
  • Martwica brodawek nerkowych
  • Skrzepy krwi wskutek krwawienia do dróg moczowych
  • Zwężenie ujścia miedniczkowo-moczowodowego
  • Zwężenie ujścia moczowodowo-pęcherzowego
  • Zastawka cewki tylnej
  • Zastawka moczowodu
  • Torbiel ujścia moczowodowo-pęcherzowego
  • Polipy w świetle moczowodu
  • Wysokie odejście moczowodu
  • Nowotwory dróg moczowych
  • Grzybica układu moczowego

Możliwe przyczyny czynnościowe to:

• Urazy rdzenia kręgowego
• Zaburzenia rozwojowe rdzenia kręgowego
• Pęcherz neurogenny
• Obrzęk mózgu
• Neuropatia np. w przebiegu cukrzycy
• Stwardnienie rozsiane
• Choroba Parkinsona
• Neuropatia polekowa (leki antycholinergiczne, lewodopa)

Przyczyny wodonercza można podzielić także na podstawie jego lokalizacji:

• Przyczyny wodonercza jednostronnego:
  • Kamień moczowy
  • Skrzep w moczowodzie
  • Rak moczowodu z komórek przejściowych
  • Ucisk przez naczynie
  • Ucisk moczowodu z zewnątrz np. węzeł chłonny, guz, nowotwór
• Przyczyny wodonercza obustronnego:
  • Niedrożność ujścia pęcherza moczowego
  • Łagodny przerost gruczołu krokowego
  • Zwężenie cewki moczowej
  • Zastawka tylna cewki moczowej
  • Nowotwory dróg rodnych, dróg moczowych, przewodu pokarmowego
  • Rak gruczołu krokowego
  • Pęcherz neuropatyczny – w uszkodzeniu rdzenia kręgowego, przy rozszczepie kręgosłupa, cukrzycy, stwardnieniu rozsianym, chorobie Parkinsona
  • Po radioterapii na miednicy
  • Włóknienie zaotrzewnowe – idiopatyczne, po radioterapii, w gruźlicy, kile, rzeżączce, sarkoidozie
  • Obustronna kamica moczowa
  • Ciąża
  • Obustronna niedrożność połączenia miedniczkowo-moczowodowego

Stopnie wodonercza – klasyfikacja SFU

Przydatnym narzędziem do oceny wodonercza jest klasyfikacja zaproponowana przez Society for Fetal Urology (SFU) w 2010 roku. Opiera się ona na pięciostopniowej skali, w której ocenia się stan miąższu nerek.

Stopień 0 oznacza brak wodonercza, czyli brak poszerzenia miedniczek i kielichów nerkowych.

Wodonercze 1. stopnia: Stopień I charakteryzuje się nieznacznie poszerzoną miedniczką, jednak kielichy nie są poszerzone.

Wodonercze 2. stopnia: W stopniu II miedniczna jest miernie poszerzona z nieznacznym poszerzeniem kielichów.

Wodonercze 3. stopnia: Stopień III określa dużą miedniczkę oraz poszerzenie kielichów, jednak szerokość warstwy miąższowej nerki jest prawidłowa.

Wodonercze 4. stopnia: Stopień IV charakteryzuje się obecnością bardzo dużej miedniczki, dużymi kielichami oraz zwężoną warstwą miąższową nerek.

Jakie są objawy wodonercza?

Wodonercze może być lewostronne, prawostronne bądź występować po obu stronach. Objawy, które powoduje, są mało charakterystyczne i zależą od lokalizacji przeszkody w odpływie moczu oraz szybkości narastania wodonercza.

 W zależności od przyczyny objawy wodonercza mogą obejmować:

• Ból mogący pojawić się w dolnej części brzucha, w okolicy narządów płciowych, pleców czy nerki. Może mieć kolkowy charakter.
• Bóle lędźwi i krzyża
• Zaburzenia w oddawaniu moczu – konieczność częstego oddawania moczu, problemy z rozpoczęciem oddawania moczu, słaby strumień moczu, uczucie, że pęcherz nie jest pusty po oddaniu moczu.
• Bezmocz
• Nudności, wymioty
• Infekcje układu moczowego, zwłaszcza nawracające i trudne do wyleczenia
• Kamica układu moczowego
• Krwinkomocz lub krwiomocz

Powiększona nerka może być wyczuwalna podczas palpacji. Okolica lędźwi bywa wrażliwa na wstrząsanie (objaw Goldflamma).

Wodonerczu niekiedy towarzyszy nadciśnienie tętnicze wskutek zaburzeń przepływu krwi w nerce i przewlekłego niedokrwienia nerki.

Wodonercze w ciąży

Wodonercze nie zawsze musi wskazywać na patologiczną niedrożność układu moczowego. U pacjentek w ciąży łagodne wodonercze jest normalnym, fizjologicznym zjawiskiem. Zwykle rozwija się w drugim trymestrze i staje się bardziej widoczne po prawej stronie.

Powiększająca się macica uciska na elementy układu moczowego, a zwłaszcza moczowody, co prowadzi do utrudnienia odpływu moczu z nerek. Ponadto, wpływ mają także zmiany hormonalne (np. wysoki poziom progesteronu) prowadzące do zwiększenia objętości nerek oraz wzmożona praca nerek podczas ciąży. Napięcie mięśniówki dróg moczowych ulega obniżeniu, co dodatkowo przyczynia się do poszerzenia kielichów i miedniczek nerkowych.

Wodonercze w ciąży jest przejściową sytuacją. Samoistnie ustępuje po porodzie lub do kilku tygodni po.

Jeśli jednak występują u Ciebie niepokojące objawy, typu dolegliwości bólowe w okolicy nerki lub brzucha, problemy z oddawaniem moczu (takie jak pieczenie, ból, zbyt częste oddawanie moczu lub bezmocz), masz gorączkę – koniecznie zgłoś się do lekarza. Mogą one oznaczać, że doszło do ostrego zastoju moczu lub wdania się zakażenia układu moczowego.

Wodonercze wrodzone

Wodonercze wrodzone jest jedną z najczęstszych wad układu moczowego u dzieci. Szacuje się, że występuje około 11 razy na 100 000 urodzeń. Rozwija się podczas życia płodowego, gdy dochodzi do nieprawidłowego kształtowania się elementów układu moczowego. Przeszkoda w odpływie moczu może być anatomiczna, czyli wynikająca z nieprawidłowej budowy bądź czynnościowa, związana z niedojrzałością autonomicznego układu nerwowego.

Wodonercze wrodzone zazwyczaj jest izolowanym zaburzeniem, co oznacza, że nie towarzyszą mu inne wady rozwojowe. Jednakże w przypadku, gdy się pojawiają, mogą obejmować: niewydolność przejścia miedniczkowo-moczowodowego w drugiej nerce, agenezja nerki czy zwyrodnienie wielotorbielowate.

Do przykładowych przyczyn wodonercza wrodzonego należą:

• Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego
• Cieśń nerki podkowiastej
• Hipoplastyczny odcinek moczowodu
• Moczowód ektopiczny
• Atrezja moczowodu
• Malformacje zatoki moczowo-płciowej
• Dodatkowe naczynie krwionośne
• Wysokie odejście moczowodu z miedniczki
• Odpływ pęcherzowo-moczowodowy

Objawy wodonercza w wieku noworodkowym i niemowlęcym są zazwyczaj bardzo skąpe lub w ogóle nie występują.  Jeśli się pojawiają, mogą obejmować wyczuwalną masę w jamie brzusznej, okresowy ból, wymioty, brak przyrostu masy ciała lub zakażenia dróg moczowych.

Na pierwszym etapie diagnostyki po urodzeniu zaleca się przeprowadzenie badania ultrasonograficznego w pierwszym tygodniu życia noworodka. Ważne jest to, aby badanie zostało wykonane w ciągu 3–5 dni od narodzin. Pozwala to uniknąć wyników fałszywie ujemnych, które mogą być spowodowane przejściowym, gorszym nawodnieniem i ograniczonym wydalaniem moczu u noworodka w ciągu pierwszych 24–48 godzin po urodzeniu. Decyzje dotyczące dalszej diagnostyki oraz leczenia powinny być podejmowane na podstawie wyników badania ultrasonograficznego oraz wywiadu prenatalnego.

Do wykonywanych badań należy także scyntygrafię dynamiczną nerek z próbą furosemidową, która umożliwia ocenę ogólnej funkcji nerek oraz zaburzeń w odpływie moczu.

Inne badania, mające zastosowanie w procesie diagnostycznym wodonercza wrodzonego, to cystografia mikcyjna wykonywana w celu wykluczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych oraz badania takie jak urografia, pielografia czy rezonans magnetyczny układu moczowego.

U dzieci w dobrym stanie, bez powikłań i dolegliwości, z zachowaną prawidłową funkcją nerki stosuje się leczenie zachowawcze, polegające na monitorowaniu układu moczowego za pomocą badania USG czy scyntygrafii. U większości dzieci wodonercze ustępuje w ciągu dwóch pierwszych lat życia.

Leczenie wodonercza wrodzonego zależy od rozległości poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego oraz stopnia uszkodzenia funkcji nerki, a także od wieku dziecka i występowania towarzyszących objawów.

W przypadku sytuacji wymagających interwencji dokonuje się operacyjnej korekty wady. Leczenie może być chirurgiczne bądź endoskopowe. Wskazania do leczenia zabiegowego obejmują m.in. narastanie wodonercza, utrudnienie odpływu moczu, nawracające zakażenia układu moczowego, bóle lędźwi, krwinkomocz i krwiomocz oraz roponercze.

Postępowanie chirurgiczne może polegać na czasowym odbarczeniu (nefrostomia) lub na operacji naprawczej połączenia miedniczkowo-moczowodowego (metodą otwartą, laparoskopową lub endoskopową).

Wodonercze u dziecka

Przyczyny wodonercza mogą być wrodzone lub nabyte, co oznacza, że wodonercze może pojawić się na każdym etapie życia dziecka. Zwykle jest jednak wykrywane już w prenatalnym badaniu ultrasonograficznym, czyli jeszcze przed narodzinami. W większości przypadków poszerzenie miedniczek nerkowych u płodu jest przejściowym stanem fizjologicznym, które ustępuje z czasem. Częstość występowania wodonercza u płodu waha się od 0,6 do 4,5% ciąż. Zagadnienie wodonercza wrodzonego omówiliśmy dokładniej w poprzednim rozdziale.

Wodonercze u noworodka i niemowlaka zwykle nie daje żadnych objawów lub są one bardzo skąpe. Często wykrywane jest przypadkowo. U małych dzieci zwykle stwierdzić można wyczuwalny guz w obrębie jamy brzusznej (powiększona nerka). U starszych dzieci zdarzają się bóle w okolicy lędźwiowej oraz nawracające zakażenia układu moczowego, a niekiedy nadciśnienie tętnicze. Mogą pojawić się zaburzenia w oddawaniu moczu, takie jak ból, pieczenie, zbyt częsta lub zbyt rzadka częstotliwość mikcji czy czerwona barwa moczu. W przypadku infekcji dróg moczowych może im towarzyszyć gorączka, osłabienie i utrata apetytu.

Diagnostyka wodonercza u dzieci opiera się na wykonaniu badania ultrasonograficznego układu moczowego. Ocenie podlega również zaleganie moczu po mikcji (czyli oddaniu moczu).

Wodonercze u noworodków, niemowląt i u starszych dzieci można skutecznie wyleczyć. Sposób leczenia wodonercza zależy od jego przyczyny oraz stopnia nasilenia zmian. W przypadku przyczyn infekcyjnych mogą zostać zlecone antybiotyki. Zdarza się, że dziecko będzie wymagać interwencji chirurgicznej, np. w przypadku nieprawidłowej budowy anatomicznej poszczególnych części układu moczowego.

Nie każde wodonercze będzie wymagało leczenia i operacji. Jeśli wodonercze jest łagodne i nie ma ryzyka uszkodzenia nerek, lekarz może zadecydować o obserwacji dziecka oraz regularnym monitorowaniu stanu nerek poprzez wykonywanie badania ultrasonograficznego układu moczowego.

Jak wygląda diagnostyka wodonercza?

Podstawowe znaczenie w diagnostyce wodonercza ma badanie ultrasonograficzne. USG pozwala ocenić stan nerki oraz określić stopień wodonercza. Dzięki niemu możliwa jest także ocena grubości miąższu nerkowego oraz podmiedniczkowego odcinka moczowodu.

Inne badania wykorzystywane w procesie diagnostyki wodonercza to:

• Scyntygrafia nerek z próbą furosemidową – umożliwia ocenę ogólnej funkcji nerek oraz zaburzeń w odpływie moczu.
• Cystografia mikcyjna – wykonuje się ją w celu wykluczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych.
• Urografia i pielografia
• Rezonans magnetyczny układu moczowego
• Tomografia komputerowa
• Badanie ogólne moczu

Jakie jest leczenie wodonercza?

Sposób leczenia wodonercza zależy od jego przyczyny i jego celem jest przywrócenie prawidłowego odpływu moczu z nerki. Podstawowe znaczenie ma usunięcie przeszkody, która ten odpływ utrudnia.

Metody leczenia wodonercza obejmują farmakoterapię oraz leczenie zabiegowe i operacyjne. O wyborze odpowiedniej terapii decyduje lekarz urolog.

Niewielkie, łagodne wodonercze może wymagać jedynie obserwacji.

W przypadku nabytego wodonercza leczenie jest związane bezpośrednio z przyczyną. Leczenie wodonercza wrodzonego zwykle polega na operacyjnej korekcji wady.

Ostre wodonercze, które jest efektem nagłego utrudnienia odpływu moczu z nerki, wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia.

Jeśli przywrócenie prawidłowego przepływu w drogach moczowych nie jest możliwe, przeprowadzany jest zabieg wytworzenia nefrostomii. Podczas tej procedury wytwarzana jest przetoka nerkowo-skórna, umożliwiająca odpływ moczu bezpośrednio z miedniczek nerkowych do specjalnego worka.

Czy wodonercze da się wyleczyć?

Tak, wodonercze jest przypadłością, którą można wyleczyć, gdy usunięta zostanie jej przyczyna, co jest możliwe w większości przypadków.

Czy wodonercze może samo ustąpić?

W niektórych przypadkach łagodne wodonercze może samoistnie ustąpić, zwłaszcza jeśli jest spowodowane przejściowymi czynnikami (takimi jak infekcje dróg moczowych powodujące ich obrzęk i stan zapalny czy małe kamienie nerkowe, które mogą samoistnie przejść) oraz w ciąży.

Wodonercze wrodzone także może być stanem przejściowym i samoistnie ustąpić. Dzieje się tak u większości dzieci w ciągu pierwszych dwóch lat życia.

Powikłania wodonercza

Część przypadków łagodnego wodonercza nie wymaga żadnego leczenia. Jeśli jednak taka potrzeba się pojawia, a wodonercze pozostaje nieleczone, może to prowadzić do trwałej utraty nefronów i dotkliwych konsekwencji:

• Zastój moczu sprzyja zakażeniom układu moczowego, a te mogą prowadzić nawet do rozwoju roponercza, ropnia okołonerkowego lub posocznicy. Roponercze to zakażone wodonercze ze współistniejącym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, w układzie kielichowo-miedniczkowym znajduje się wówczas treść ropna.
• Kamica moczowa
• Nadciśnienie tętnicze
• Pogorszenie czynności nerek, niewydolność nerek

Krótkie podsumowanie:

1. Wodonercze charakteryzuje się poszerzeniem miedniczek i kielichów nerkowych. W nerce gromadzi się wówczas zbyt dużo moczu ze względu na istniejącą przeszkodę w jego odpływie.
2. Wodonercze najczęściej występuje u noworodków i niemowląt, a wśród osób dorosłych jest często spotykane u kobiet w ciąży, u których jest to zjawisko fizjologiczne.
3. Objawy wodonercza są mało charakterystyczne i mogą obejmować takie dolegliwości bóle w okolicy lędźwiowej, zaburzenia w oddawaniu moczu, nudności i krwiomocz – w zależności od wywołującej je przyczyny.
4. Podstawowym badaniem w diagnostyce wodonercza jest badanie ultrasonograficzne (USG).
5. Postępowanie terapeutyczne w zależności od przyczyny obejmuje obserwację, farmakoterapię, leczenie zabiegowe lub operacyjne.
6. Nieleczone, istotne klinicznie wodonercze może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, rozwoju roponercza, kamicy moczowej i nadciśnienia tętniczego.

Bibliografia

• Kawalec, Wanda; Grenda, Ryszard; Kulus, Marek. Pediatria TOM I – II. Red. . : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2018, 1111 s. ISBN 978-83-200-5661-7
• Interna Szczeklika 2020. Prow. Piotr Gajewski, Wyd. 11, Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2020, ISBN 978-83-7430-628-7
• Bagłaj, Maciej; Kaliciński, Piotr. Chirurgia dziecięca. Red. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2016, 1120 s. ISBN 978-83-200-5014-1
• Batura, K. P. D. An overview of hydronephrosis in adults. British Journal of Hospital Medicine (2020) doi:10.12968/hmed.2019.0274.
• Onen, A. Grading of Hydronephrosis: An Ongoing Challenge. Pediatr. 8, (2020).