Waginoza bakteryjna

Waginoza bakteryjna to powszechne schorzenie dotykające kobiety na całym świecie, które charakteryzuje się zaburzeniem równowagi flory bakteryjnej w pochwie. Stan ten często objawia się upławami o nieprzyjemnym zapachu określanym jako rybi. W tym artykule omówimy, czym dokładnie jest waginoza bakteryjna, przyjrzymy się jej przyczynom, objawom oraz metodom leczenia, by dostarczyć kompleksowej wiedzy na jej temat.

Czym jest waginoza bakteryjna?

Waginoza bakteryjna jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny z pochwy u kobiet w wieku rozrodczym. To bakteryjne zakażenie, w którym prawidłowa flora bakteryjna pochwy zostaje zastąpiona przez mieszaną florę patogennych szczepów, w sporej mierze beztlenowych. Zmienia się typ oraz ilość bakterii. Pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.) są wypierane przez potencjalnie chorobotwórcze bakterie. Zmiana mikrobiomu skutkuje zaburzeniem równowagi, wzrostem pH pochwy i rozwojem przykrych dolegliwości. Waginoza bakteryjna nie jest zaliczana do chorób przenoszonych drogą płciową.

Jak powstaje waginoza bakteryjna? 

W prawidłowej florze pochwy dominują pałeczki kwasu mlekowego, takie jak Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus fermentum i inne. Wytwarzają kwas mlekowy, który – wraz z innymi produkowanymi kwasami organicznymi – utrzymuje pH pochwy w odczynie kwaśnym (pH 3,5-4,0). Tak niskie pH nie jest sprzyjającym środowiskiem dla rozwoju większości drobnoustrojów chorobotwórczych. Pałeczki kwasu mlekowego produkują również nadtlenek wodoru o silnych właściwościach bakteriobójczych oraz związki hamujące nadmierny rozwój grzybów Candida albicans. Dzięki tym właściwościom zapobiegają infekcjom bakteryjnym i grzybiczym. 

Zmniejszenie liczebności pałeczek kwasu mlekowego, a przez to produkcji kwasu mlekowego, prowadzi do wzrostu pH pochwy, stwarzając warunki sprzyjające niekontrolowanemu namnażaniu i rozwojowi potencjalnie chorobotwórczych drobnoustrojów. Główne bakterie wykrywane u kobiet z waginozą bakteryjną to Gardnerella vaginalis, gatunki Prevotella, gatunki Bacteroides, czy Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum i wiele, wiele innych. Prawidłowa flora bakteryjna pochwy jest wypierana przez niekorzystną i potencjalnie chorobotwórczą. Liczebność potencjalnie szkodliwych populacji może zwiększyć się nawet 1000 razy.

Owa zmiana mikrobiomu zaburza równowagę ekosystemu pochwy i prowadzi do rozwoju przykrych dolegliwości, takich jak pojawienie się nieprawidłowej wydzieliny o nieprzyjemnym, rybim zapachu.

Przyczyny zachodzących zmian (ich czynnik inicjujący) nie są jeszcze do końca poznane.

U kogo może wystąpić waginoza bakteryjna i jakie są jej czynniki ryzyka? 

Waginoza bakteryjna zwykle dotyka osoby aktywne seksualnie. Doświadczy jej przynajmniej raz w życiu 10-40% kobiet. Częstość występowania waginozy u kobiet w ciąży jest zbliżona do kobiet, które w ciąży nie są.

Istnieją pewne czynniki ryzyka, które mogą predysponować do jej rozwoju. Należą do nich:

• Palenie papierosów
• Przewlekły stres 
• Niedobór witaminy D u kobiet ciężarnych 
• Wykonywanie irygacji pochwy, nieprawidłowe nawyki higieniczne
• Zaburzenia hormonalne 
• Aktywność seksualna – szczególnie z wieloma partnerami; z partnerkami, które także mają waginozę; nieużywanie prezerwatyw
• Przewlekłe przyjmowanie antybiotyków, leków immunosupresyjnych 
• Źle zbilansowana dieta uboga w błonnik i opierająca się na zbyt dużej ilości tłuszczów i cukrów
• Zabiegi chirurgiczne w obrębie dróg moczowo-płciowych
• Korzystanie z basenów 

Zaobserwowano powiązanie waginozy bakteryjne z cyklem miesiączkowym. Występuje ona częściej w pierwszym tygodniu cyklu, czyli w okresie miesiączki. Do czynników ryzyka zaliczono również stosowanie tamponów.

Jakie są objawy waginozy bakteryjnej?

W większości przypadków waginoza bakteryjna pozostaje bezobjawowa. Tego typu przebieg ma miejsce nawet u 50-75% kobiet. 

Objawy waginozy mogą samoistnie ustępować i nawracać. Do najbardziej charakterystycznych należą:

• Rybi zapach wydzieliny, nasilający się po stosunku lub w trakcie miesiączki
• Jednorodna, biaława wydzielina. Jej kolor określany jest również jako szary lub mleczny.
• Większa niż zwykle ilość wydzieliny

Czasem może pojawić się pieczenie lub świąd w okolicy pochwy i sromu. Z kolei objawy, takie jak zaczerwienienie, obrzęk, dolegliwości bólowe przy oddawaniu moczu, czy dyspaurenia (czyli ból podczas stosunku) zazwyczaj nie występują i nie są charakterystyczne dla tego schorzenia.

Jak odróżnić waginozę bakteryjną od innych zakażeń?

Odróżnienie waginozy bakteryjnej od innych zakażeń jest kluczowe dla jej skutecznego leczenia. Różnicuje się ją m.in. z takimi schorzeniami jak rzęsistkowica czy grzybica. 

Rzęsistkowica jest wywołana przez rzęsistka pochwowego (Trichomonas vaginalis). W tym przypadku wydzielina z pochwy będzie pienista o żółtozielonej barwie. Występują świąd i pieczenie sromu i pochwy, szczególnie przy oddawaniu moczu. Mogą pojawić się plamienia kontaktowe (po stosunku), dyspaurenia (czyli ból podczas stosunku) oraz bolesność w podbrzuszu. Objawów tych może nie mieć nawet 70-85% kobiet, u których przebieg jest bezobjawowy.

Grzybica pochwy charakteryzuje się białą, grudkowatą, serowatą wydzieliną. Pojawiają się bolesność, pieczenie i świąd pochwy i sromu. Oddawanie moczu oraz współżycie mogą stać się bolesne.

Jakie są konsekwencje waginozy bakteryjnej?

Waginoza bakteryjna, jeżeli zostanie pozostawiona bez odpowiedniego leczenia, może prowadzić do różnych powikłań:

• Zwiększonego ryzyka zakażenia ran po operacjach ginekologicznych 
• Zwiększonego ryzyka zapalenia narządów miednicy (PID)
• Zwiększonego ryzyka zakażeń przenoszonych drogą płciową – HIV, Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, wirus opryszczki pospolitej-2 (HSV-2), HPV

Waginoza jest związana z większym ryzykiem powikłań w czasie ciąży, takich jak:

• Poród przedwczesny – waginoza bakteryjna zwiększa jego ryzyko ponad dwukrotnie
• Samoistne poronienie
• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych
• Infekcje wewnątrzmaciczne, zakażenia błon płodowych
• Połogowe zakażenie endometrium
• Gorączka połogowa

Czy waginozą bakteryjną można zarazić partnera?

Waginoza bakteryjna nie jest zaliczana do chorób przenoszonych drogą płciową, w związku z czym nie stanowi zagrożenia dla partnera. Wykazano jednak, że waginozą można zarazić partnerkę w związkach homoseksualnych.

Jak rozpoznaje się waginozę bakteryjną?

W przypadku waginozy bakteryjnej najlepiej udać się do lekarza ginekologa. Rozpoznanie opiera się na badaniu ginekologicznym i badaniach laboratoryjnych. Często wykorzystywane są kryteria Amsela, spośród których muszą być spełnione minimum trzy podpunkty:

1. Obecność rzadkiej, białawej, homogennej wydzieliny przylegającej do ścian pochwy
2. pH wydzieliny z pochwy >4,5 
3. Rybi zapach wydzieliny po dodaniu 10% KOH 
4. Obecność clue cells (komórek jeżowych) widocznych w badaniu mikroskopowym wydzieliny – są to komórki nabłonka pochwy opłaszczone bakteriami z rodzajów Gardnerella i Mobiluncus 

Do postawienia prawidłowej diagnozy niezbędne jest również wykluczenie innych zakażeń m.in. grzybiczego. Często proponuje się wykonanie badań na obecność rzeżączki, chlamydii i rzęsistkowicy.

Czym leczyć waginozę bakteryjną?

Leczenie waginozy bakteryjnej jest prowadzone za pomocą antybiotyków w formie doustnej lub dopochwowej, które pomagają przywrócić równowagę bakteryjną w pochwie. Stosowany jest metronidazol lub klindamycyna. Terapia trwa najczęściej 5-7 dni. Ważne jest, aby przyjmować leki przez czas wskazany przez lekarza, nawet jeśli objawy szybko ustąpią po pierwszych dawkach.

Leczenie partnerów seksualnych nie jest zalecane, bowiem nie zmniejsza ryzyka nawrotu infekcji. Wyjątkiem są sytuacje, w których zakażenia u kobiety są nawracające, a u partnera występuje zapalenie żołędzi i napletka. 

Na czas terapii zaleca się powstrzymanie od współżycia, aż do zakończenia leczenia.

U kobiet w ciąży zazwyczaj preferowana jest doustna terapia metronidazolem lub klindamycyną zamiast leczenia dopochwowego, jednak stosowanie preparatów miejscowych nie jest przeciwwskazane i w razie potrzeby można skorzystać z tej formy terapii.

Czy waginoza bakteryjna może nawracać?

Niestety tak – nawroty waginozy bakteryjnej są powszechne. U około 1/3 pacjentek może wystąpić nawrót objawów w ciągu trzech miesięcy, a u połowy w ciągu 12 miesięcy. Kobiety z potwierdzonym nawrotem są ponownie leczone antybiotykiem. Jeśli to możliwe – przy użyciu innego leku lub schematu niż ten, który był stosowany w poprzedniej terapii.

Do źródeł nawrotów zalicza się: niewłaściwe leczenie (nadużywanie leków lub ich przedwczesne odstawienie), ponowne zakażenie drogą płciową, niepowodzenie w przywrócenie prawidłowej flory bakteryjnej pochwy, oporność bakterii na antybiotyki oraz czynniki genetyczne.

3 lub więcej epizody waginozy bakteryjnej w okresie 12 miesięcy definiuje się jako waginozę bakteryjną nawracającą.

Jak zapobiegać waginozie bakteryjnej? O profilaktyce

Mimo, że nie są znane sposoby na całkowite uniknięcie waginozy bakteryjnej, warto podjąć działania mające na celu utrzymanie prawidłowej flory bakteryjnej pochwy:

• Dbanie o zdrowy styl życia – picie odpowiedniej ilości wody, unikanie długotrwałego stresu, prawidłowa higiena intymna (np. zaprzestanie wykonywania irygacji pochwy)
• Utrzymywanie zbilansowanej, zdrowej diety – ograniczenie spożycia cukrów i tłuszczów (zwłaszcza nasyconych i jednonienasyconych), zwiększenie ilości błonnika, warzyw i owoców 
• Odpowiednia podaż witamin A, B9 (kwasu foliowego) C, D, E, wapnia oraz beta-karotenu
• Stosowanie probiotyków
• Stosowanie prezerwatyw
• Zaprzestanie palenia papierosów i picia alkoholu 
• Noszenie bielizny z tkanin naturalnych, np. z bawełny

Ponadto, w badaniach potwierdzono, że suplementacja witaminy D3 w okresie ciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia waginozy bakteryjnej.

Podsumowanie

1. Waginoza bakteryjna jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny z pochwy u kobiet w wieku rozrodczym.
2. Jej istotą jest zmniejszenie liczebności pałeczek kwasu mlekowego oraz rozwój potencjalnie chorobotwórczych drobnoustrojów.
3. Charakterystyczny jest rybi zapach białawo-szarej wydzieliny z pochwy.
4. W leczeniu stosuje się metronidazol lub klindamycynę w formie doustnej lub dopochwowej. Leczenie partnera seksualnego nie jest zalecane.
5. Waginoza w ciąży może prowadzić do powikłań – m.in. porodu przedwczesnego czy infekcji wewnątrzmacicznej.

Bibliografia

• Położnictwo i ginekologia Tom 1-2. Red. Bręborowicz, Grzegorz H. . Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2020, 1268 s. ISBN 978-83-200-6229-8
• Hensel, K. J., Randis, T. M., Gelber, S. E. & Ratner, A. J. Pregnancy-specific association of vitamin D deficiency and bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 204, 41.e1-41.e9 (2011).
• Coudray, M. S. & Madhivanan, P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 245, 143–148 (2020).
• Ziogou, A. et al. Bacterial Vaginosis and Post-Operative Pelvic Infections. Healthc. Basel Switz. 11, 1218 (2023).
• Muzny, C. A. & Sobel, J. D. Understanding and Preventing Recurring Bacterial Vaginosis: Important Considerations for Clinicians. Int. J. Womens Health 15, 1317–1325 (2023).
• Mizgier, M., Jarzabek-Bielecka, G., Mruczyk, K. & Kedzia, W. The role of diet and probiotics in prevention and treatment of bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis in adolescent girls and non-pregnant women. Ginekol. Pol. 91, 412–416 (2020)